Ranibizumab nel trattamento dell’edema maculare diabetico: è efficace oppure no?
Il National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ha recentemente espresso il parere negativo sull’estensione delle indicazioni terapeutiche per Lucentis (ranibizumab) al trattamento dell’edema maculare diabetico. In precedenza, una serie di dubbi erano stati espressi anche dalla FDA.
E’ noto che ranibizumab è efficace in questa condizione patologica, come riportato in vari studi clinici controllati. Ha un solido rationale scientifico, sostenuto da evidenze sperimentali che indicano come l’espressione di VEGF sia elevata nei pazienti diabetici con edema maculare. In particolare lo studio RESOLVE [Massin P. et al Diabetes Care 2010;33(11):2399-2405] riporta risultati incredibilmente favorevoli sia sulla riduzione dell’edema retinico che sul recupero dell’acuità visiva (vedi figura)
Allora, come è possibile giustificare questa valutazione negativa?
Una risposta la potrebbe fornire lo studio READ-2 [Nguyen QD et al. Ophthalmology 2010; 117 (11): 2146-2151]. In questo studio, condotto su 126 pazienti per studiare gli effetti a lungo termine del ranibizumab nei pazienti con edema maculare diabetico, i positivi risultati del trattamento erano indiscutibilmente confermati. Tuttavia non emergeva una chiarissima differenza rispetto al gruppo di comparazione trattato con fotocoagulazione laser, soprattutto in termini di riduzione dello spessore della retina centrale.
In questo caso, la realtà dei fatti deve essere letta attraverso l’atteggiamento pratico che ispira le decisioni degli enti regolatori: il NICE non discute sull’efficacia del trattamento, ma ne mette in dubbio il rapporto costo/efficacia. Infatti, esistono soluzioni terapeutiche alternative, quali la fotocoagulazione con argon laser o la stessa terapia anti-angiogenica con Avastin (bevacizumab) che risultano ugualmente efficaci. Al giorno d’oggi, le valutazioni farmacoeconomiche non possono essere trascurate e devono far parte dello sviluppo registrativo di un prodotto medicinale, soprattuto se un prodotto si propone a un prezzo di € 850 a somministrazione, con un ciclo minimo di trattamento previsto di almeno 3 iniezioni intravitreali – per inciso la stessa terapia con Avastin costa 20 molte meno -.
Ormai, i dati clinici disponibili iniziano ad essere numerosi e indicano tutti una sostanziale equivalenza tra Avastin e ranibizumab. Nonostante lo sforzo congiunto di Genentech e Novartis per far apparire migliore il ranibizumab, non si riesce a giustificare l’enorme divario di costo esistente tra due prodotti, che possiedono solo minime differenze di efficacia e/o sicurezza di impego: di questo le autorità regolatorie non possono non tenerne conto.
In fondo, tutto ciò non è altro che uno dei moltissimi casi in cui trionfalistici dati sostenuti da studi sponsorizzati da importanti aziende farmaceutiche vengono ridimensionati e riportati al loro reale valore, una volta arrivati al parere delle agenzie regolatorie, dove pragmatiche valutazioni del bilancio costo/efficacia prendono il sopravvento sulle spinte esercitate dal marketing aziendale. Sotto questo punto di vista, la vicenda rappresenta un esempio di perfetta applicazione dei principi fondamentali della evidence based medicine.
