I rischi dell’impiego off-label di un medical device a base di triamcinolone: un problema da non sottovalutare

Registrare un farmaco è un processo lungo e costoso. E’ faticoso e costoso anche garantire l’adeguato funzionamento del sistema di farmacovigilanza dopo che sia stata rilasciata l’autorizzazione all’immisione in commercio. Alcune norme possono apparire pesanti, ma sono assolutamente necessarie: solo rispettando le normative vigenti si può garantire al paziente una terapia che abbia il massimo grado di beneficio ed il minimo grado di rischio.

Tutto questo alle aziende farmaceutiche costa milioni di euro. Perciò è seccante accorgersi che qualcuno riesce ad aggirare le norme previste con artifici ed equilibrismi ai limiti del lecito.

Vorrei portare all’attenzione di medici e pazienti il caso del Vitreal S.

Il Vitreal S è un prodotto che contiene una sospensione di triamcinolone acetonide al 4% (si ricorda che in precedenza era commercializzata dalla medesima azienda una siringa preconfezionata contenente Triamcinolone a concentrazioni inferiori, 2%, denominata IVT), principio attivo di alcuni farmaci, quali il Kenacort. Il Kenacort non è autorizzato per uso intraoculare o perioculare, anzi questo uso viene esplicitamente sconsigliato dall’AIFA dall’azienda produttrice. Anche se la letteratura è vasta (vedi per esempio questo articolo) potrebbe essere insufficiente a proteggere lo specialista da azioni legali contro un suo impiego against label.

Il Vitreal S, invece non è un farmaco. E’ un dispositivo medico (o medical device).

Per i medici più distratti, ed anche per chi ha redatto questo documento della SOI dove si fa una grossolana confusione tra farmaci e medical device, oltre che consigliare di aggiornarsi sull’argomento (almeno dando uno sguardo a wikipedia) ricordo la definizione di medical device, tratta dalla guideline MEDDEV 2. 1/3 rev 3:

“Any instrument, apparatus, appliance, software, material or other article, whether used alone or in combination, including the software intended by its manufacturer to be used specifically for diagnostic and/or therapeutic purposes and necessary for its proper application, intended by the manufacturer to be used for human beings for the purpose of:

• diagnosis, prevention, monitoring, treatment or alleviation of disease,
• diagnosis, monitoring, treatment, alleviation of or compensation for an injury or handicap,
• investigation, replacement or modification of the anatomy or of a physiological process,
• control of conception,

and which does not achieve its principal intended action in or on the human body by pharmacological, immunological or metabolic means, but which may be assisted in its function by such means”

La domanda spontanea è: come si può considerare il triamcinolone (un potente glucocorticoide) un medical device, ovvero una sostanza che non agisce con un meccanismo principalmente farmacologico, immunologico o biochimico?

La risposta è semplice: il triamcinolone può essere considerato un medical device se lo si utilizza ESCLUSIVAMENTE come colorante del vitreo per facilitarne la sua rimozione chirurgica. (vedi istruzioni d’uso) e quindi destinato a non essere lasciato all’interno dell’occhio dopo l’intervento.

Il punto dolente e contraddittorio, però, è che il Vitreal S non viene usato come colorante, o almeno non solo come colorante. Viene invece spesso ed abusivamente utilizzato come preparazione farmacologica per uso intraoculare, nelle medesime situazioni cliniche in cui è stato utilizzato anche Kencort per via intravitreale

L’obiezione, apparentemente lecita, che può essere sollevata da chi utilizza Vitreal S come steroide per via intravitreale è la seguente: il Viteals S non contiene alcool benzilico nella sua composizione, quindi è indubbiamente più adatto delle altre specialità medicinali disponibili (Kenacort, Triamvirgi, Triacort).

Il problema però non è questo. Il problema è molto più articolato. E’ di tipo regolatorio perchè si genera un rischio per la salute pubblica, ed è di tipo legale perchè espone il medico al rischio di conseguenze penali o civili conseguenti alla sua condotta.

In primo luogo, il rischio per la salute pubblica si configura in quanto i farmaci sono sottoposti alle leggi vigenti in materia di farmacovigilanza. Tali leggi sono molto più articolate e stringenti della normativa in materia di vigilanza sui medical device. Lo stesso sistema di farmacovigilanza che le applica è più organizzato ed efficiente del sistema di vigilanza sui medical device. Tradotto in termini partici, se sopravvengono reazioni avverse gravi o non attese a seguito di un uso off-label di un medical device, il rischio che queste siano sottostimate e non vengano messe in atto efficaci procedure di minimizzazione del rischio per i pazienti sono molto più elevate.

In secondo luogo, se un paziente avesse la sfortunata circostanza di subire un danno visivo dopo un’iniezione intravitrale (danno che potrebbe anche essere indipendente dalla sostanza iniettata o dallo stesso atto medico) e si rivolgesse ad un avvocato che accertasse che il medico curava il suo assistito con un medical device e non con un farmaco, ovvero eseguiva trattamenti con sostanze farmacologiche prive della specifica autorizzazione (AIC), le conseguenze sarebbero sicuramente gravi e il medico avrebbe spazi di difesa molto limitati.

La soluzione a questo problema dovrebbe venire dall’AIFA che, in considerazione dell’anomala situazione che si è creata (le iniezioni di triamcinolone sono sicuramente efficaci, ma non possono essere eseguite perché le preparazioni a base di triamcinolone attualmente disponibili sono vietate in tale uso oppure non sono farmaci registrati) dovrebbe favorire una rapida registrazione di triamcinolone per uso intravitreale, mettendo fine in tal modo ad una situazione di rischio per la salute pubblica e al rischio di conseguenze legali per gli stessi medici che, supportati dalle conoscenze scientifiche, dalle evidenze mediche, ma non dalla legge, eseguono tali trattamenti ritenendoli, giustamente, indispensabili.