Quale è la prostaglandina migliore per il glaucoma?

Le prostaglandine (sarebbe più corretti parlare di analoghi della prostaglandina PGF2alfa, ma per semplicità utilizzerò il termine “prostaglandine”) dalla loro introduzione in commercio hanno costantemente conquistato quote di mercato e sono ormai diventate la classe farmacologica di riferimento per la cura del glaucoma e dell’ipertensione oculare. A mio avviso è stata una dinamica determinata più dalle pressioni promozionali delle grandi aziende farmaceutiche, che non una reale esigenza medica, un’opinione che ho avuto già occasione di esporre. Personalmente, continuo a ritenere che il betabloccante rappresenti ancora il miglior compromesso tra tollerabilità locale, sistemica ed efficacia e dovrebbe restare il farmaco di prima scelta per iniziare una terapia ipotonizzante oculare.

Esistono, tuttavia, situazioni cliniche, tutt’altro che infrequenti, in cui il ricorso ad una prostaglandina è non solo giustificato, ma assolutamente necessario.

In commercio, di prostaglandine ne esistono molte ed altre ancora saranno a breve disponibili. Un giudizio sulle differenti prostaglandine può essere espresso considerando vari fattori: l’effetto ipotensivo, la tossicità sulla superficie oculare, la tollerabilità sistemica e la tollerabilità oculare.

Effetto ipotensivo. Le differenze tra le varie prostaglandine sono marginali: un effetto ipotensivo lievemente più marcato è attribuito al bimatoprost, ma è limitato all’ordine di 1 mmHg.

Tossicità sulla superficie oculare. Essendo tutte conservate con benzalconio cloruro (a concentrazioni leggermente differenti, ma sostanzialmente equiparabili), non sono state dimostrate differenze significative tra un prodotto e l’altro.

Tollerabilità sistemica. Tutte le prostaglandine sono ugualmente ben tollerate.

Tollerabilità oculare. Per quanto riguarda la tendenza a indurre iperpigmentazione iridea e ipertricosi, non sono state evidenziate differenze significative.Tra gli altri effetti indesiderati locali, l’iperemia è quello che più frequentemente e che quindi ne permette una comparazione. E’ noto infatti che gli effetti indesiderati, in particolare l’iperemia, influiscono negativamente sulla compliance e sull’aderenza al trattamento.[Zimmerman TJ et al J Ocul Pharmacol Ther. 2009;25:145-52.]. Il latanoprost determina iperemia nel 47% dei casi mentre travoprost nel 58 e bimatroprost nel 69%, con un un grado di intesità più marcata per quest’ultima molecola [Parrish R.K et al. Am. J. Ophthalmol. 2003; 135:688–703]. La terapia con prostaglandine, proprio a causa dell’iperemia che induce, ha un impatto economico significativo sui costi della malattia: è risultata infatti, associata ad un aumento del costo per paziente, più elevato in quelli trattati con travoprost e bimatoprost rispetto a quelli trattati con latanoprost [Schwartz GFJ Ocul Pharmacol Ther. 2009 Dec;25:555-61].

In conclusione, la scelta di una prostaglandina che induce meno iperemia appare quella più razionale e quindi da preferire nel trattamento del glaucoma. Al momento il latanoprost sembrerebbe la molecola migliore sotto questo punto di vista, anche se l’imminente introduzione di prostaglandine in formulazioni non conservate sarà motivo per rivedere queste considerazioni